Фракционное лазерное лечение и микронидлинг для лечения очаговой алопеции: обзор

Очаговая алопеция (ОА) поражает примерно 2,1% населения, причем женщины страдают чаще, чем мужчины. Современные методы лечения, состоящие из местных кортикостероидов или внутриочаговых инъекций, часто являются первым выбором для лечения, но они ограничены неудовлетворительными результатами или рисками для пациентов. В последнее время в качестве вариантов лечения рассматривались фракционные лазеры и микронидлинг с добавлением местных средств или без них. Был проведен обзор литературы для оценки эффективности фракционных лазеров при лечении АА. Всего было рассмотрено шесть исследований фракционных лазеров и два исследования микронидлинга, состоящие из небольших проспективных и ретроспективных исследований, а также отчеты о клинических случаях. Количество испытаний и участников ограничено, но данные свидетельствуют о том, что фракционные лазеры и микронидлинг могут быть эффективными терапевтическими подходами в сочетании с местными средствами. Необходимы более масштабные исследования, чтобы лучше понять влияние этих методов лечения АА.

Введение и предыстория

Очаговая алопеция (ОА) аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим ремиттирующе-рецидивирующим течением очагового выпадения волос, поражает примерно 2,1% населения. Болеют взрослые и дети, при этом женщины подвергаются несколько более высокому риску. Подсчитано, что примерно у 34–50 пациентов с легким течением болезни длительностью менее одного года наступает спонтанное выздоровление без необходимости лечения, а примерно у 14–25 в конечном итоге наблюдается полная потеря волос на коже головы. Почти четверть больных ОА имеют семейный анамнез заболевания, что свидетельствует о генетической предрасположенности. Хотя ОА считается доброкачественным заболеванием, результатом может быть психологическое расстройство, нарушающее самооценку пациентов и общее качество жизни.

Точный патологический процесс, вызывающий ОА, неизвестен. Предполагается, что может быть потеря иммунной привилегии волосяного фолликула (HF), вызывающая вовлечение врожденных и адаптивных компонентов иммунной системы. Эти взаимодействия происходят через лиганды окислительного стресса, такие как главный комплекс гистосовместимости (MHC) класса I, связанный с полипептидом, последовательность A (MICA), UL16-связывающие белки (ULBP) и активированные рецепторы группы естественных киллеров 2D (NKG2D). У пациентов клинически проявляются овоидные участки выпадения волос, которые могут присутствовать на коже головы или в других частях тела. Пациенты, которые обращаются за лечением, обычно имеют поражение кожи головы. Когда алопеция вызывает поражение всего скальпа, это называется тотальной алопецией, а когда поражается все тело, универсальной алопецией. Могут быть изменения ногтей, такие как ямки, бороздки и утолщение. Около 70-90% волос переходят из фазы анагена в фазу катагена или телогена. Первыми вовлекаются терминальные волосы, а по мере прогрессирования болезни вовлекаются и пушковые волосы. Гистопатологические изменения зависят от продолжительности заболевания и могут быть классифицированы как ранние активные (острые и подострые) или длительные (хронические). На ранней активной стадии будет виден перибульбарный лимфоцитарный инфильтрат, поражающий терминальные СН. На длительных или хронических стадиях лимфоцитарная инфильтрация будет также затрагивать пушковые волосы, и большинство HF будут находиться в фазе катагена или телогена, а некоторые в фазе наногена (миниатюрные и быстро меняющиеся волосы со смешанными чертами других трех фаз).

Существует ряд вариантов лечения возобновления роста волос при ОА, но ни один из них не показал универсальной эффективности или полного избавления пациента от болезни. Немногие виды лечения были подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ), и относительно высокая частота спонтанной ремиссии часто затрудняет интерпретацию результатов. Местные стероиды могут быть препаратами первого выбора для лечения легких заболеваний, ограниченных небольшими участками. Результаты РКИ различаются, но некоторые люди реагируют положительно. Несмотря на различную эффективность и риск развития фолликулита, топические стероиды остаются препаратами первой линии из-за их относительной безопасности. Внутриочаговые инъекции кортикостероидов эффективны, но их использование ограничено небольшими поражениями или косметически чувствительными областями. Атрофия кожи является частым побочным эффектом на участках, которые подвергались многократному лечению или воздействию высоких доз. Пероральные кортикостероиды также использовались для лечения ОА и вызывают повторный рост у некоторых пациентов.

Однако для поддержания результатов необходимо длительное лечение, которое не оправдывает риск. Миноксидил, препарат выбора для лечения андрогенной алопеции, также был протестирован для использования при ОА. Одно рандомизированное контролируемое исследование с использованием местного миноксидила для лечения ОА продемонстрировало улучшенную индукцию роста волос по сравнению с плацебо у пациентов с легким заболеванием, однако дальнейшие испытания не показали каких-либо улучшений. Тем не менее, это может быть вариантом для пациентов из-за безопасности лечения. Возможно, наиболее малоиспользуемый вариант, контактная иммунотерапия, был впервые описан в 1970-х годах и остается одним из наиболее эффективных методов лечения ОА.

Как правило, контактный аллерген применяется еженедельно до тех пор, пока не будет выявлено возобновление роста волос, после чего частота может быть уменьшена по мере необходимости. Процесс интенсивный, требует еженедельных посещений в течение 6-32 месяцев, и существует риск побочных эффектов, включая лимфаденопатию, тяжелый дерматит и нечасто тяжелую крапивницу и витилиго. Также были опасения, что некоторые из используемых агентов являются мутагенными. Другие варианты лечения, включая иммуномодуляторы, низкоинтенсивный лазер/свет, фотохимиотерапию (псорален плюс ультрафиолет А), сульфасалазин и другие, были протестированы и показали смешанные результаты. Учитывая недостатки существующих методов лечения, в настоящее время исследуются новые методы лечения с целью улучшения результатов при минимизации побочных эффектов.

Результаты исследования

Всего было рассмотрено шесть лазерных исследований и два исследования микронидлинга, состоящие из небольших проспективных и ретроспективных исследований, а также отчетов о клинических случаях. В исследование были включены 57 пациентов мужского пола (n=29) и женского пола (n=28) с ОА.

Для лечения использовались фракционные неабляционное лазеры на эрбиевом стекле, фракционные абляционные CO2 и неабляционное лазеры на иттрий-алюминиевом гранате, легированном неодимом (Nd:YAG). Оба лазера на CO2 и эрбиевом стекле имеют хромофор воды и эффективно испаряют или коагулируют ткани, на которые воздействуют. Неабляционный лазер Nd:YAG имеет целевой хромофор меланина и может эффективно проникать в более глубокие ткани.

Проспективное исследование с разделенными поражениями, в котором изучалось влияние CO2-лазера и Nd:YAG-лазера без местного применения лекарств на 19 мужчин и 13 женщин с ОА, не показало увеличения средней густоты волос. У субъектов исследования было три пораженных участка, предназначенных для лечения либо Nd:YAG, либо CO2-лазером, либо без лечения. В проспективной серии исследователи объединили однократное применение кортикостероидов для местного применения с лечением CO2-лазером. У всех пяти пациентов наблюдалось клиническое улучшение, которое сохранялось в течение 12 месяцев наблюдения. У одного пациента были дополнительные контрольные участки, обработанные только лазером, которые, как было отмечено, не дали никаких улучшений. В ретроспективном обзоре трех пациентов с ОА (офиазом), получавших комбинацию лазеров на СО2 и эрбиевом стекле, у двух наблюдалось умеренное или значительное улучшение, а у одного не было никаких изменений. Из пациентов с улучшением состояния одного пациента лечили одновременными интрафолликулярными инъекциями кортикостероидов.

Два сообщения о случаях и одна дополнительная серия случаев с использованием лазера на эрбиевом стекле были идентифицированы и включены для обзора в наше исследование. Случай полного зарастания участков очаговой алопеции произошел у пациента мужского пола после 24 сеансов лечения с недельными интервалами. Никаких других процедур в течение этого времени не проводилось, и через шесть месяцев у пациентки полностью восстановился рост волос. Сообщалось о другом случае лечения 28-летнего мужчины с тотальной алопецией лазером на эрбиевом стекле в сочетании с внутриочаговым введением кортикостероидов. После 12-недельных сеансов лечения было отмечено, что участок, обработанный комбинированной терапией, значительно улучшился по сравнению с инъекцией только кортикостероидов. В серии случаев пяти пациентов с ОА, получавших лечение с помощью лазера на эрбиевом стекле, у пациентов наблюдался полный или почти полное отрастание через три месяца без рецидива какого-либо из обработанных пятен при последующем наблюдении от двух до четырех лет.

Только в двух выявленных отчетах оценивалась эффективность устройств для микронидлинга при лечении ОА. В серии из восьми пациентов микронидлинг в сочетании с метил-5-аминолевулинатом и фотодинамической терапией оказался неэффективным для лечения. И наоборот, в серии случаев двух мужчин с ОА было обнаружено, что комбинация микронидлинга и местных кортикостероидов эффективна для восстановления роста волос.

Обсуждение результатов

В рассмотренных исследованиях лечение переносилось пациентами, а побочные эффекты ограничивались болью и преходящей эритемой, отеком и зудом. Существует очень мало доказательств того, что микронидлинг или лечение фракционными лазерными устройствами сами по себе помогают восстановить рост волос у пациентов с ОА. В крупнейшем на сегодняшний день исследовании изучались эффекты фракционного абляционного лазера CO2 и неабляционного лазера Nd:YAG в проспективном исследовании с разделенными поражениями у 32 пациентов. Не было обнаружено заметной разницы между обработанными и необработанными участками. Один отчет показал смешанные результаты, в то время как другой показал положительный эффект. Эти неоднозначные результаты можно объяснить естественным ремиттирующе-рецидивирующим течением заболевания. Однако в одной серии случаев у пяти пациентов отмечалось улучшение без рецидива этих поражений через два-четыре года. Эти результаты было бы трудно объяснить исключительно течением болезни.

Поскольку тип и настройки лазера остаются неоднородными в ходе этих исследований, возможно, что настройки лазера, использованные для этих пяти пациентов, могут дать благоприятные результаты. Учитывая недостаточное количество доказательств использования только этих методов, полезность фракционного лазера и устройств для микронидлинга для лечения ОА, вероятно, сосредоточена на способности этих методов лечения улучшать доставку лекарств к ткани-мишени. Все исследования с использованием местных кортикостероидов в сочетании с лазерным лечением или микроигольчатым лечением показали улучшение роста волос. Однако, кроме сообщения об одном случае, не было проведено сравнительных исследований, чтобы предположить, что комбинированная терапия более эффективна, чем только топические стероиды. У этого обзора есть существенные ограничения. Многие из рассмотренных исследований представляют собой отчеты о клинических случаях или небольшие серии. Учитывая неоднородность пациентов и видов лечения, трудно сделать существенный вывод. Многие переменные лечения остаются непроверенными и неизвестными. Тип лазера, настройки, частота лечения и местные терапевтические возможности требуют дальнейшего изучения.

Один из предполагаемых механизмов, с помощью которых микронидлинг и фракционные лазеры могут вызывать отрастание волос, заключается в изменении микроокружения и вызывании изменений в местных иммунных клетках. Благодаря высвобождению различных хемокинов существует возможность смещения перифолликулярного инфильтрата в другие области дермы и эпидермиса. Также было высказано предположение, что лазерный свет может запускать апоптоз лимфоцитарных клеток, облегчая иммуноопосредованное разрушение фолликулов. В качестве альтернативы, парадоксальный рост волос, наблюдаемый при лазерной эпиляции, может быть механизмом восстановления волос у пациентов с ОА. Предполагается, что стимуляция и неполное разрушение HF могут стимулировать регенеративный ответ, запускающий HF для входа в анаген. Подобно предполагаемому механизму действия миноксидила, усиленный приток крови к ВЧ, вызванный микротравмой, может усиливать рост волос. Кроме того, было показано, что оба этих метода улучшают доставку лекарств через кожу за счет создания столбцов повреждения тканей, выступая в качестве канала для прохождения местно применяемых веществ.

В заключение

Было показано, что микронидлинг и фракционная лазерная терапия имеют минимальный риск серьезных или длительных побочных эффектов в небольшой группе пациентов с ОА. Несколько механизмов могут быть ответственны за индукцию роста волос после процедур по шлифовке кожи, хотя точные ответственные механизмы еще предстоит определить. Недостаток клинических данных по этим новым методам лечения не позволяет сделать какие-либо окончательные выводы об их эффективности. Терапия может быть эффективной в сочетании с местным введением лекарств из-за улучшенной доставки лекарств. Необходимы дальнейшие исследования в форме рандомизированных исследований или исследований с разделенными поражениями, чтобы определить, является ли этот подход клинически жизнеспособным.